Meno a priezvisko*:

Bydlisko*:

Telefónne číslo*:

Váš email*:

Adresa, kam bol tovar dodaný*:

Adresa, na ktorú mal byť vymenený tovar dodaný*:

Číslo elektronickej objednávky*:

Dátum vystavenia elektronickej objednávky*:

Dátum prevziatia objednávky spotrebiteľom*:

Názov a číslo bankového účtu spotrebiteľa*:

Názov a kód banky, v ktorej je účet vedený*: